מאת: דר' אופיר אורי
הגידים בחלק העליון של הכתף עוברים במרווח צר בין ראש עצם הזרוע לזיז הקדמי של עצם השכמה (אקרומיון), מרווח אשר מוצר עוד יותר בעת הרמת היד (תמונה 1). במצב תקין המרווח הקיים מספיק לצורך תנועת החלקה חופשית של הגידים, אולם במצבי דלקת או שחיקה הופך המרווח לבלתי מספק ונגרם גירוי מתמיד וצביטה של הגידים בין עצמות הכתף בכל תנועה של הרמה של היד או השענות עליה. מדובר בד"כ בתהליך הדרגתי שמתחיל כדלקת זמנית והפיכה ועלול להתקדם עד כדי קרע נרחב בגידים ושינויים ניוונים בלתי הפיכים במפרק הכתף.
מכלול התלונות והסימנים הקליניים הנובעים מגירוי כרוני של גידי הכתף, עקב דלקת זמנית או עקב קרע בגידים, קרוי "תסמונת הצביטה" (impingement syndrome) על שם המנגנון המכני של חיכוך הגידים בין עצמות הכתף. גיד הסופראספינטוס המצוי בחלק העליון של הכתף ואחראי על הרמת הזרוע, נושא בעומסים הגבוהים ביותר ומעורב במרבית המקרים של תסמונת הצביטה וקרעים בגידי הכתף (מעל 90%).
תמונה 1. גידי הכתף עוברים במרווח צר בין עצמות הכתף וחשופים לחיכוך ולחץ מכני ("צביטה") בעת הרמת היד שעלול לגרום לנזק. ניתן לראות בתמונה מימין כיצד המרווח שמעל הכתף מוצר ויוצר לחץ על הגיד בעת הרמת היד לצד.
תלונות וממצאים קליניים אופייניים:
כאבים בעת הנעת היד ופעילות- כאב הממוקם בעיקר בחלק הקדמי והצדדי של הכתף, קורן לאורך הזרוע ולשכמה ומוחמר בעת הרמת היד, עבודה במרפק רחוק מהגוף, סבוב היד מאחורי הגב והשענות על היד.
כאבים בלילה ובעת שכיבה על הצד- בעמידה או ישיבה (מנח גוף זקוף) פועל כוח הכובד על הזרוע כלפי מטה ומרחיק את ראש עצם הזרוע מהעצם שמעליו. בעת שכיבה עולה ראש עצם הזרוע באופן יחסי כלפי מעלה, והגיד המגורה מתחכך עם העצם שמעליו דבר הגורם להחמרה בתלונות הכאב.
הגבלה בהנעה אקטיבית- הנעה אקטיבית הינה הנעה עצמית של הגפה ע"י הפעלת שרירי הגפה עצמה. כאב בעוצמה גבוהה יכול להוביל להגבלת הנעה "מדומה", כהגנה מפני הכאב (pain inhibition). קרעים נרחבים או שינויים ניוונים בשריר (בעקבות העדר שימוש ממושך) מחלישים את כוח השריר ומובילים להגבלת הנעה אקטיבית "אמיתית". בשלבים מתקדמים של התסמונת תתכן הגבלה בהנעת הכתף עד כדי "שיתוק מדומה" (pseudo-paralysis). מנגנוני פיצוי כגון הנעת השכמה ועמוד השדרה מאפשרים תפקוד מסוים של הגפה גם במצבים אלו, אולם עלולים להוביל לפתולוגיות אחרות (כאבי גב, צוואר, שכמות ועוד).
הגבלת הנעה פסיבית- הנעה פסיבית הינה הנעת הגפה ע"י גורם חיצוני (רופא או פיסיותרפיסט לדוגמה) ללא הפעלת שרירי הגפה עצמה. הדבקויות הנוצרות סביב מפרק הכתף כחלק מהתהליך הדלקתי ועל רקע מיעוט השימוש ביד מובילות להגבלה ביכולת התנועה של הכתף (נוקשות משנית). במצב זה קיימת הגבלת הנעה אקטיבית ופסיבית כאחד. כלומר, לא ניתן להרים את היד באופן עצמי (הנעה אקטיבית), וגם לא ע"י עזרה של גורם חיצוני (הנעה פסיבית). ניסיון להניע את הכתף מעבר לטווח הנתון מלווה בכאב ניכר.
חולשה ודלדול שרירי חגורת הכתף- מיעוט הפעלה ושימוש בגפה לאור הכאב הכרוני מובילים להחלשות השרירים ולדלדול. לעיתים בשל הקטנת נפח השרירים נדמה כי עצמות הכתף בולטות יותר (בעיקר בעת מבט על הכתף מאחור).
גורמי סיכון להיווצרות דלקת וקרע בגידי הכתף:
גיל מתקדם- שכיחות קרעים ניווניים בגידי השרוול המסובב עולה באופן ישיר עם הגיל. מתחת לגיל 40 שנים שכיחות קרעים בגידי הכתף שאינם על רקע חבלתי נמוכה, בגיל 60 לערך שכיחות הקרעים בגידי הכתף באוכלוסיה הכללית עומדת על כ-25%, ובגילאי 70 על כ-33%. חשוב לציין כי במקרים רבים מדובר בקרעים שאינם גורמים לתלונות או מוגבלות נכרת.
פעילות הכוללת מאמצים חוזרים מעל גובה השכמה- בקרב ספורטאים המבצעים מאמצים חוזרים מעל גובה השכמה (זריקה, שחייה, חתירה ועוד) נמצאה שכיחות גבוהה יותר של קרעים ביחס לקבוצת הגיל. כנ"ל בקרב העוסקים במקצועות הדורשים פעילות מאומצת חוזרת ונשנית תוך הרמת היד מעל גובה השכמה.
המבנה האנטומי של עצמות הכתף- מוכרים מצבים בהם המבנה הגרמי של הכתף קשור בשכיחות גבוהה יותר של דלקות וקרעים בגידים (אקרומיון מעוקל (hooked acromiun) או העדר איחוי התפתחותי של האקרומיון (os acromiale) קיימת נטייה להיצרות של המרווח תחת האקרומיון המובילה לשכיחות גבוהה יותר של תסמונת הצביטה ביחס לנורמה.
שלבים קליניים בהתפתחות קרע בגידי הכתף:
שלב התחלתי (edema and hemorrhage)- דלקת חריפה, בצקת ודמם בגיד המודלק. אופייני בגיל צעיר מתבטא בכאבים בהרמת הזרוע מעל גובה השכמה. בד"כ מצב הפיך המגיב לטיפול שמרני.
שלב ביניים (fibrosis and tendinitis)- שינויים שחיקתיים ויצירת רקמת צלקת והידבקויות על רקע התהליך הדלקתי הממושך. אופייני בגיל הביניים. בנוסף לכאבים והגבלה בהנעה האקטיבית (הנעה עצמית ע"י הפעלת שרירי הגפה) תתכן הגבלת הנעה פסיבית (הנעה ע"י רופא/מטפל ללא הפעלת שרירי היד) לאור הדבקויות סביב המפרק. טיפול שמרני עשוי לשפר התלונות. בהעדר הטבה בטיפול שמרני קיימת התוויה להתערבות ניתוחית.
שלב מתקדם (bone spur and tendon rupture)- הופעת זיזים גרמיים (אוסטאופיטים) בעצם שמעל הכתף (זיז האקרומיון של עצם השכמה) וקרעים בגידי השרוול המסובב. אופייני לגיל מתקדם. התקדמות הדרגתית בגודל הקרע עד כדי הופעת חולשה וחוסר יכולת להרים היד באופן אקטיבי. בהתאם לתלונות יש לדון לתיקון ניתוחי של הנזק.
מאפייני הקרעים בגידי הכתף:
קרע חבלתי טרי לעומת קרע ניווני כרוני- מרבית הקרעים בגידי הכתף הינם על רקע ניווני כרוני ושכיחותם עולה עם הגיל. חבלה, משיכה חדה או עומס בעצימות גבוהה לכתף עלולים לגרום לנזק טרי או להחמרה בנזק קודם בגידי הכתף. בקרעים חבלתיים טריים, במטופלים צעירים ופעילים יחסית, הנטייה להמליץ על התערבות ניתוחית לאור איכות גיד טובה וסיכויי הצלחה גבוהים בניתוח.
קרע בעובי חלקי לעומת קרע בעובי מלא- קרע בעובי מלא חודר דרך כל שכבות הגיד ויוצר "חור" בגיד בעוד שבקרע בעובי חלקי נותר הגיד המשכי אך דק יותר. עובי הקרע אינו מעיד על גודלו ויתכן קרע בעובי חלקי שרוחבו גדול יחסית לעומת קרע בעובי מלא שרוחבו קטן. בשל חלוקת העומסים על סיבי הגיד הנותרים, יתכן כי קרע בעובי חלקי יגרום לכאב חמור יותר מאשר קרע בעובי מלא. מאידך, לקרעים בעובי חלקי יש יכולת ריפוי עצמונית מסוימת לעומת קרעים בעובי מלא שאינם נוטים להחלים ללא התערבות.
קרע קטן לעומת גדול- גודל הקרע נאמד עפ"י רוחבו ומידת נסיגתו מנקודת האחיזה בעצם. בשל המתח המתמיד הפועל על גידי הכתף נוטים הקרעים ברוב המקרים לגדול במהלך הזמן.
קרע המערב גיד אחד לעומת מספר גידים מעורבים- קרעים נרחבים וכרוניים נוטים לערב מספר גידים. גיד האינפרספינטוס המצוי בהמשך ישיר לגיד הסופרספינטוס מעורב בקרעים נרחבים של גיד זה. שכיחות מעורבות גיד ה-LHB בקרעים נרחבים גבוהה אף היא. מעורבות הגידים עפ"י שכיחותם: סופראספינטוס > 90% מהמקרים, אינפרספינטוס כ-40%, LHB כ-30% (אינו חלק מהשרוול המסובב אך בשל קרבתו מעורב בחלק ניכר מהמקרים), סובסקפולריס כ-10%.
קרע נייד לעומת קרע שאינו נייד (ממצא ניתוחי)- ככל שעובר הזמן עובר הגיד המעורב שינויים ניוונים. הגיד מתכווץ, מתקשח ומפתח הדבקויות לרקמות שסביבו. בשל כך בקרעים גדולים וכרוניים לא תמיד ניתן יהיה להשיב את הגיד למקום אחיזתו בראש עצם הזרוע. קרעים מסוג זה קשים יותר לתיקון ולעיתים לא ניתן יהיה לתקנם.
מידת השינוי הניווני שחל בשריר המעורב (אטרופיה שומנית)- במהלך הזמן חלים שינויים בשריר המעורב אשר מאבד מנפחו ומפתח שינויים שומניים. כאשר מגיעה התנוונות זו לדרגה מסוימת, השריר מאבד את יכולת ההתכווצות שלו ולא יחזור לתפקד גם אם יתוקן הקרע ניתוחית.
תמונה 2. מבט על גידי הכתף מלפנים (תמונה משמאל) ומהצד (תמונה מימין). ניתן להתרשם מקרע בעובי מלא לכל רוחב גיד הסופראספינטוס.
אפשרויות הטיפול:
טיפול שמרני הכולל:
התאמה תפקודית (activity modification)
- הימנעות מפעילות מאומצת ביד מורמת מעל גובה השכמה.
- הקפדה על פעילות עם מרפק צמוד לגוף ככל שניתן.
- מעבר מעיסוק בספורט המהווה גורם סיכון לנזק לגידי הכתף (שחיית חתירה, טניס, כדורעף, כדורסל ועוד) לענפי ספורט ללא עומס לכתפיים (ריצה, אופניים, פעילות מבוקרת בחדר כושר ועוד).
פיסיותרפיה לכתפיים
- שיכוך כאב בטכניקות שונות (חימום, גירוי חשמלי, גלים קצרים ועוד).
- שימור ושיפור טווחי תנועה.
- איזון וחיזוק שרירי השרוול המסובב, הדלתואיד ומייצבי השכמה.
- שיפור ושחזור תחושת המנח המרחבי (פרופריוספציה) של הכתף.
טיפול תרופתי
- טיפול פומי (בבליעה) בטבליות נוגדות כאב ודלקת הנספגות דרך מערכת העיכול לדם.
- טיפול מקומי בתכשירים נוגדי דלקת הנספגים דרך העור ישירות לאזור הדלקתי.
- הזרקה מקומית לכתף של נוגדי דלקת סטרואידים.
- הזרקה מקומית לכתף של תכשירי פלסמה עשירה בטסיות (prp).
תמונה 3. הזרקה טיפולית לכתף של סטרואידים או תכשירים מעודדי ריפוי. ניתן להזריק לחלל המפרק עצמו או למרווח שמעל הכתף.
התערבות ניתוחית
- במצבים של דלקת כרונית או קרע בגידי הכתף ללא הטבה בטיפול שמרני, יש לשקול התערבות ניתוחית.
- הניתוח מבוצע בטכניקה ארתרוסקופית דרך חתכים זעירים בעור, בעדם מוחדרת מצלמה ומכשור ייעודי.
- בניתוח מסירים את הרקמה הדלקתית המעובה, משייפים זיזי עצם הגורמים לנזק לגידים, ומבצעים תיקון של הגיד הקרוע בד"כ ע"י חיבור של קצה הגיד לעצם בעזרת תפרים המוברגים לעצם על גבי עוגן ייעודי (suture anchors).
הכותב הינו אורתופד מומחה מנתח כתף ומרפק במרכז הרפואי הלל יפה.