פריקות חוזרות של הכתף

מאת: דר' אופיר אורי

המבנה הגרמי של מפרק הכתף מאפשר טווח תנועה נרחב, אולם נעדר יציבות בסיסית ומעמיד את המפרק בפני סכנה של חוסר יציבות עד כדי פריקה מלאה. מבנה הכדור ומכתש (ראש עצם הזרוע והגלנואיד), מעטפת הגלנואיד (הלברום) וקופסית המפרק מייצבים את הכתף באופן קבוע (ייצוב סטטי). המעטפת השרירית של מפרק הכתף באמצעות כיווץ מתוזמן המבוקר ע"י תחושת המנח המרחבי של הכתף (proprioceptive feedback), תורמת ליציבות המפרק במהלך התנועה (ייצוב דינמי). כל עוד סך הכוחות על ראש עצם הזרוע פועל בכיוון המכתש (הגלנואיד) תשמר יציבות המפרק. כאשר מופר איזון זה מוסט ראש עצם הזרוע מהגלנואיד ומתרחש מצב של תת-פריקה (נשמר מגע בין ראש עצם הזרוע לגלנואיד) או פריקה מלאה (נתק מלא של ראש עצם הזרוע מהגלנואיד, גם אם רגעי בלבד).

תמונה 1. בתמונה משמאל נראה צילום של הכתף במנח תקין, ראש עצם הזרוע מצוי מול שקע הגלנואיד של עצם השכמה. בתמונה מימין נראית פריקה קדמית של ראש עצם הזרוע המצוי מחוץ לשקע בעצם השכמה.

פריקה קדמית על רקע חבלתי מהווה את הרוב המוחלט של פריקות הכתף (כ-90%). הפריקה יכולה להיגרם במנגנון ישיר (חבלה ישירה לכתף) או במנגנון עקיף (נפילה על יד מושטת, כוח המופעל על היד במנח של הרמה לצד וסיבוב חיצוני). מנח היד בעת הפריקה יהיה בד"כ בסיבוב חיצוני ניתן יהיה למשש את שקע הגלנואיד ריק מראש עצם הזרוע.

הסיבוך העיקרי של פריקה כתף הינו פריקות חוזרות לאור פגיעה ביציבות המפרק. בגילאי 20-30 שנים שיעור הפריקות החוזרות לאחר אירוע פריקה יחיד גובה ונאמד בכ- 70%- 90% עפ"י עבודות שונות. עם העלייה בגיל יורד שיעור הפריקות החוזרות אולם עולה שיעור קרע חבלתי בגידי הכתף בעקבות אירוע פריקה. עיסוק בספורט מקצועי וספורט מגע (כגון אומנויות לחימה, כדורגל, כדורסל ועוד) מעלה את שיעור הפריקות החוזרות. המנגנון האופייני הגורם לפריקה הינו הפעלת כוח לאחור על היד המצויה במנח של צידוד וסיבוב חיצוני. הכוח הנדרש לפריקה פוחת עם הזמן עד כדי פריקה מלאה תוך כדי פעילות שגרתית.

מספר פגיעות אופייניות נגרמות לכתף בעת אירוע הפריקה ומוחמרות באירועי פריקה חוזרים: (1) תלישה של הלברום ומעטפת המפרק הקדמית- תחתונה (נזק ע"ש בנקרט), (2) שבר דחיסה בחלק האחורי של ראש עצם הזרוע (נזק ע"ש היל-זקס), (3) קרע בגידי השרוול המסובב בכתף, (4) קרע בלברום העליון (SLAP), (5) נזק גרמי לשפת הגלנואיד הקדמית (נזק בנקרט גרמי), ועוד.

תמונה 2. נזק למייצבי הכתף בעת פריקה קדמית של ראש עצם הזרוע. בתמונה משמאל נראה קרע במעטפת הכתף הקדמית. בתמונה מימין נראית תלישה של הלברום הקדמי-תחתון בכתף (נזק בנקרט).

הטיפול המיידי בפריקת כתף (פריקה של ראש עצם הזרוע מהגלנואיד) הינו שחזור מהיר ככל שניתן של הפריקה. בד"כ יבוצע השחזור בחדר מיון / מוקד חירום ע"י צוות רפואי (לעיתים תחת הרדמה). אנשים הסובלים מפריקות חוזרות מסוגלים לעיתים לשחזר את הפריקה באופן עצמי ללא עזרה רפואית. לאחר שחזור הפריקה דרוש מעקב בשאלת המשך הטיפול וצורך בייצוב ניתוחי. קיימות מספר טכניקות מקובלות לשחזור סגור של מפרק הכתף. השחזור חייב להתבצע באופן מבוקר ובעדינות, ללא תנועות חדות או משיכה פתאומית, למניעת גרימה של נזק נוסף לכתף (תמונה 3).

תמונה 3. טכניקות מקובלות לשחזור פריקה קדמית של מפרק הכתף.

אי יציבות כרונית של הכתף המתבטאת בפריקות חוזרות, חוסר נוחות, חרדה מפריקות (בעת הרמת וסיבוב חיצוני של היד) והגבלה בתפקוד יהוו בד"כ התוויה להתערבות ניתוחית לייצוב הכתף. במקרים בהם קיים סיכוי גבוה לפריקות חוזרות (כגון ספורטאים מקצוענים, אנשי כוחות ביטחון וכיוב') יש מקום לשקול ניתוח לייצוב הכתף כבר לאחר הפריקה הראשונה.

ניתוחי ייצוב הכתף השכיחים:

- ייצוב הכתף ע"י שחזור רקמה רכה- הניתוח מבוצע עפ"י רוב בטכניקה זעיר-פולשנית (ארתרוסקופיה) דרך 2-3 חתכים קטנים בעור דרכם מוחדרת מצלמה ומכשור ייעודי. במהלך הניתוח מתוקן הנזק בלברום הקדמי-תחתון ומשוחזר מתח מעטפת המפרק שניזוקה בעת הפריקה. בהתאם לצורך מקובל לבצע בנוסף עיגון בחלק האחורי של ראש עצם הזרוע למילוי הנזק הגרמי ע"ש היל-זקס שנוצר על רקע הפריקות (תמונה 4). התיקון מתבצע ע"י העברת תפרים דרך הרקמה ועיגונם לעצם בעזרת עוגנים ייעודיים (מעין ברגים זעירים אליהם מחוברים התפרים).

- ייצוב גרמי של הכתף (ניתוח ע"ש לטרג'ט)- מיועד למצבים בהם קיים חסר גרמי בשפת הגלנואיד הקדמית או לאחר כשלון ניתוח ייצוב קודם. ניתן לביצוע בטכניקה פתוחה או ארטרוסקופית (לכל טכניקה יתרונות וחסרונות אופייניים). במהלך הניתוח מועבר זיז הקורקואיד עם הגיד המשותף המחובר אליו ממקומו האנטומי אל שפת הגלנואיד הקדמית ומקובע אליה בעזרת ברגי קיבוע ייעודיים. בדרך זו משוחזרת הן היציבות הסטטית (התמיכה הגרמית) והן היציבות הדינמית (הגיד המשותף מייצב את ראש עצם הזרוע בעת הרמת היד וסיבוב חיצוני) של הכתף (תמונה 5).

תמונה 4. ייצוב רקמה רכה קדמי ואחורי של הכתף למניעת פריקות חוזרות. בשורה העליונה ניתן לראות את תלישת הלברום הקדמי (משמאל) ואת שבר הדחיסה בראש עצם הזרוע (מימין). בשורה התחתונה ניתן לראות את הכתף מיוצבת לאחר עיגון הרקמה ע"י תפרי עוגן ייעודיים.

תמונה 5. ייצוב גרמי של הכתף למניעת פריקות חוזרות. זיז הקורקואיד מועבר ממקומו לשפת הגלנואיד הקדמית.

שיקום לאחר הניתוח:

לאחר ייצוב ניתוחי של הכתף מקובעת היד במתלה למשך מספר שבועות ובמקביל מתחיל תהליך שקומי הכולל פיזיותרפיה לשיפור טווחי התנועה, חיזוק שרירי ושיפור תחושת המנח המרחבי של הגפה. עפ"י רוב תתאפשר חזרה לפעילות ספורטיבית מתונה ללא ספורט מגע לאחר כ-3 חודשים וחזרה לפעילות מלאה לאחר 4-6 חודשים.

---

הכותב הינו אורתופד בכיר מומחה כתף ומרפק ביחידת הכתף במרכז הרפואי הלל יפה.