מאת: דר' אופיר אורי
מנגנון ההיווצרות של כתף קפואה וגורמי סיכון
כתף קפואה הינו תהליך פתולוגי במעטפת מפרק הכתף, בו שינויים דלקתיים במעטפת המפרק גורמים לה להתעבות ולהתהדק סביב ראש עצם הזרוע, תוך צמצום חלל המפרק והתמעטות הנוזל המפרקי. הדבר מוביל לכאב ניכר בכתף והגבלת הנעה (נוקשות) המתפתחת בהדרגה. שכיחות הופעת כתף קפואה באוכלוסיה הכללית נעמדת בכ- 2-5%. השכיחות גבוהה פי 2 לערך בנשים לעומת גברים, ופי 4-5 במטופלים הסובלים מסוכרת לעומת אוכלוסיה שאינה סכרתית. התהליך אופייני ביותר בנשים בגילאי 40 עד 60 ובנוכחות מחלות רקע כסכרת, תת-תריסיות ומחלות אוטואימוניות שונות, אך יכול להופיע בטווח גילאים רחב יותר ובהעדר מחלות רקע. כתף קפואה מופיעה במרבית המקרים בצד אחד בלבד, אולם הופעת כתף קפואה בשתי הכתפיים במקביל מוכרת, וכן ידוע כי מטופלים שסבלו מכתף קפואה בעבר מצויים בסיכון מוגבר ללקות בכתף קפואה בצד הנגדי בהמשך חייהם. אירוע חבלתי או עומס בעצימות גבוהה לכתף מקדים לעיתים את הופעת התסמונת. למרות גורמי סיכון אופייניים כמפורט, מקור הופעת התסמונת אינו מובן במלואו.
תמונה 1. מנגנון היווצרות כתף קפואה. בתמונה משמאל מודגמת מעטפת תקינה של מפרק הכתף, לעומת תהליך דלקתי חד במעטפת המפרק עם צמצום החלל המפרקי בתמונה מימין.
ההסתמנות הקלינית של כתף קפואה
באופן טיפוסי מתאפיינת התסמונת במספר שלבים קליניים, שמשכם הכולל נמשך עפ"נ תקופה של שנתיים ואף יותר, עד להחלמה מלאה באופן ספונטני. השלבים האופייניים בתסמונת הכתף הקפואה מופרטים להלן:
(1) שלב הכאב הדומיננטי: מתחיל בד"כ בהדרגה ללא גורם ברור ונמשך כ- 3 עד 4 חודשים מעת הופעת התלונות. שלב זה מתאפיין בכאב בכתף המעורבת, עם הקרנה לשכמה, לצוואר ולזרוע. הכאב מוחמר בד"כ בהנעת הכתף כנגד התנגדות ובשכיבה על הצד בלילה, אך שכיח כי מופיע בשלב זה גם במנוחה. מדובר עפ"י רוב בכאב עז שאינו נותן מנוח, משבש את שגרת החיים והשינה וגורם לסבל ומוגבלות נכרת. בשלב זה מתחוללים שינוים דלקתיים במעטפת מפרק הכתף, אולם טווח ההנעה הפסיבי (הרמת היד בעזרה חיצונית) נותר עדיין שמור ומקשה על האבחנה הקלינית. הנעת הכתף באופן אקטיבי עצמאי מוגבלת לעיתים קרובות לאור תלונות הכאב.
(2) שלב הכאב והנוקשות: מתחיל בסיום השלב הראשון (3 עד 4 חודשים מעת הופעת התלונות) ונמשך מספר חודשים עד לטווח של 9 עד 12 חודשים מעת הופעת התלונות. בשלב זה גורמים השינויים הדלקתיים במעטפת מפרק הכתף לעיבוי והצטלקות מעטפת המפרק ולצמצום המרווח המפרקי. שינויים אלו מובילים בהדרגה להגבלה מבנית בטווח תנועות הכתף. שלב זה מאופיין בכאב כרוני בכתף בשכמה ובזרוע, עדיין בעוצמה גבוהה, ובמקביל באובדן טווח התנועה האקטיבי והפסיבי בכתף המעורבת. הרמת היד לפנים ולצד תתאפשר בד"כ עד לגובה השכמה בלבד. תנועות הסיבוב החיצוני והפנימי של הכתף המעורבת תהיינה מוגבלות בד"כ למחצית הטווח ואף פחות מכך בהשוואה לכתף הנגדית. ניסיון למתוח את הזרוע מעבר לטווח האפשרי יוביל לכאב ניכר ולתנועה פתולוגית של עצם השכמה. הכאב העז והקושי בתפקוד, אשר נמשכים בשלב זה כבר מספר חודשים וקיצם אינו נראה באופק, גורמים לתסכול וחרדה בקרב מטופלים רבים. העובדה כי מקור התהליך אינו מובן במלואו וכי רופאים ומטפלים רבים מתקשים להסביר את מהות התופעה בבירור, אינה תורמת להפגת התסכול והחרדה.
(3) שלב הנוקשות הדומיננטית: מתחיל בסיום השלב השני (9 עד 12 חודשים מעת הופעת התלונות) ונמשך מספר חודשים עד לטווח של שנה וחצי לערך מעת הופעת התסמונת. בשלב זה התהליך הדלקתי במעטפת המפרק שוכך ותלונות הכאב פוחתות בהדרגה. הגבלת ההנעה בכתף (נוקשות) נותרת, ללא שיפור בטווח התנועה, אולם לאחר חודשים ארוכים של כאב וסבל, ניתן לשוב בד"כ לתפקוד ולשינה במגבלות קלות באופן יחסי.
(4) שלב ההפשרה: מתחיל כעבור שנה וחצי עד שנתיים מתחילת התהליך ומתאפיין בשיפור הדרגתי בטווחי התנועה של הכתף ובחזרה לתפקוד מלא/ כמעט מלא בתוך מספר חודשים. מגבלת הנעה קלה שאינה מורגשת בחיי היומיום יכולה להיוותר במקרים מסוימים לתקופה ארוכה ואף לצמיתות.
תמונה 2. המהלך הקליני של כתף קפואה בחתך הזמן. העקומה באדום מציינת את עוצמת הכאב והעקומה בכחול את מידת ההגבלה בתנועה (נוקשות). ניתן לראות כי בחודשים הראשונים אופייני כאב בלבד ללא נוקשות (שלב כאב דומיננטי), בהמשך מתפתחת נוקשות במקביל לכאב (שלב כאב ונוקשות) ובשלב מאוחר יותר, כעבור שנה לערך מתחילת סימני המחלה, הכאב פוחת ונותרת נוקשות בלבד (שלב נוקשות דומיננטית) לפרק זמן ממושך יחסית.
כיצד מאבחנים כתף קפואה
האבחנה של כתף קפואה הינה אבחנה קלינית בעיקרה המבוססת על הסיפור המקרה וממצאי הבדיקה הגופנית. הופעת כאב סביב הכתף והגבלת הנעה בהמשך, בטווח הזמנים האופייני כמתואר לעיל, בגיל המתאים, ללא גורם ברור ובהעדר רקע המחשיד לפתולוגיה אחרת (כגון מחלה ממארת, תהליך זיהומי, שבר או ניתוח קודם) מציב את אבחנה של כתף קפואה במקום גבוה באבחנה המבדלת. בשלב הראשוני של הופעת התסמונת, המתאפיין בכאב בלבד ללא הגבלת הנעה (שלב הכאב הדומיננטי), ניתן לחשוד בהתפתחות התסמונת, אך לא ניתן עדיין לבסס את האבחנה באופן חד משמעי.
בכל מצב של כאב ממושך בכתף יש צורך בבירור ראשוני שכולל: (1) צילומי רנטגן להדגמת מבנה העצמות בשאלת נזק מבני או שחיקה, (2) בדיקת אולטראסאונד של הכתף להדגמת הרקמות הרכות בשאלת תהליך דלקתי או נזק לגידים. במצב של כתף קפואה יהיו הבדיקות בד"כ בגדר הנורמה, וידגימו מבנה תקין של עצמות וגידי הכתף. יש לזכור שהגיל האופייני של הופעת כתף קפואה הינו 40 עד 60 שנים, ובגיל זה שכיחים כבר שינויים ניווניים בדרגות חומרה שונות במפרק הכתף. נדרשת מיומנות קלינית בכדי להבדיל בין הבעיה העיקרית אותה מציג המטופל/ת, ולבין ממצאים משניים שמודגמים בבדיקות אך אינם מסבירים את ההסתמנות הקלינית. לדוגמא, מטופלים רבים מגיעים לבדיקה בעקבות ממצא של קרע בגידי הכתף בבדיקת אולטאסאונד, כאשר בעייתם העיקרית הינה כתף קפואה והקרע הינו ממצא משני ישן שכלל אינו אחראי לתלונות. בדיקות הדמייה כגון CT או MRI אינן נדרשות בד"כ לצורך אבחנה וטיפול בכתף קפואה, כאשר סיפור המקרה והממצאים הקליניים תומכים באופן מובהק באבחנה.
אפשרויות הטיפול בכתף קפואה
בכל מקרה של כאב ממושך בכתף יש לפנות למומחה בתחום, לצורך בירור ראשוני וביסוס האבחנה הרפואית. לאחר תהליך האבחון הרפואי יש לדון בטיפול הנדרש בהתאם לאופי התלונות, אורח החיים ומידת הכאב והמוגבלות כפי שחווה המטופל/ת באופן אישי. חשוב לציין כי מרבית המקרים של כתף קפואה צפויים להחלמה ספונטנית בפרק זמן של שנתיים לערך מתחילת סימני המחלה גם ללא טיפול או התערבות. אולם, לאור הכאב והסבל האופייניים לשלבי המחלה הראשוניים תידרש במרבית המקרים התערבות להקלה בתלונות.
קו הטיפול הראשון במרבית המקרים יכלול: (1) טיפול תרופתי במשככי כאב ממספר קבוצות שונות בהתאם לעוצמת התלונות, (2) טיפול תרופתי אנטי-דלקתי ממשפחת נוגדי הדלקת שאינם סטרואידים, (3) פיסיותרפיה ייעודית להפחתת כאב, שימור טווחי התנועה בכתף ואיזון שרירי חגורת הכתף, השכמות והצווואר. המשך שימוש ביד בהתאם לכאב וליכולת מומלץ, כיוון שהכלל המוכר של "השתמש/י או תאבד/י" ("use it or lose it") מתקיים במצב של כתף קפואה, וחוסר שימוש ממושך ביד עלול להוביל להחמרה. לטיפול הפיסיותרפי תפקיד עיקרי ומרכזי בגישה הטיפולית בכתף קפואה. מקובלת גישה טיפולית מקיפה המוכרת בקיצור CBT ובשמה המלא cognitive behavioural treatment שמטרתה להקנות למטופל/ת כלים להתמודד באופן עצמאי עם הקושי הפיסי והנפשי וללוות אותו/ה בתהליך ההחלמה. טיפולי הידרותרפיה ורפואה משלימה יכולים לסייע אף הם להקלה בתלונות.
במצבים בהם הכאב מתמיד למרות נטילת משככי כאב וטיפול אנטי-דלקתי, וקיים קושי בתפקוד כולל בשינה ובשיתוף פעולה עם הפיסיותרפיסט/ת המטפל, ניתן לשקול הזרקת סטרואידים לכתף. מקובל לבצע את ההזרקה לחלל מפרק הכתף עצמו וכן למרווח שמעל המפרק, עם או ללא הנחיית אולטראסאונד. נוגדי הדלקת הסטרואידים יעילים בהפחתת הכאב הדלקתי ומסייעים לתהליך ההחלמה. חשוב לציין כי הזרקת סטרואידים לכתף אינה צפויה לשנות את מהלך המחלה וכי מטרתה המוצהרת הינה לספק חלון נטול כאב לצורך שיקום ("pain free window for rehabilitation") בלבד. בנוסף ניתן לשקול ביצוע חסם עצבי של העצב הסופראסקפולרי האחראי על הולכת תחושת הכאב בכתף, טיפול המבוצע בד"כ במרפאת כאב.
לעיתים קרובות מופנים מטופלים לפיסיותרפיה, ולעיתים אף מתבצעת הזרקת סטרואידים לכתף ע"י הרופא המטפל, כבר בשלב הראשוני של כתף קפואה, בטרם הופעת הנוקשות ובטרם ביצוע האבחנה (בשלב הכאב הדומיננטי). במצבים אלו נוטים לעיתים מטופלים לייחס בטעות את הנוקשות בכתף שמופיעה בהמשך, לטיפול הפיסיותרפי או לפעולה הרפואית שבוצעה, ללא הבנה כי מדובר במהלך המחלה הצפוי. חשד קליני גבוה מצד אנשי הצוות הרפואי והפיסיותרפי, והסבר למטופל/ת כבר בשלב הראשוני, כי יתכן שמדובר בכתף קפואה עם נוקשות שתתפתח בהדרגה בהמשך, עשוי למנוע חוסר הבנה ותסכול מצד המטופלים.
בשלב מאוחר יותר בהתקדמות התסמונת, כאשר התהליך הדלקתי והכאב פוחתים אך נותרת הגבלת הנעה נכרת שמפריעה לתפקוד (שלב הנוקשות הדומיננטית), ניתן לשפר את טווחי התנועה בכתף בעזרת פעולה פולשנית הנקראת הידרופלסטיה (distension hydroplasty). הפעולה המבוצעת באופן סטרילי בהרדמה מקומית במרפאה, ובמהלכה מוזרק לחלל הכתף בלחץ נוזל פיסיולוגי עם חומר הרדמה, תחת בקרת אולטראסאונד, במטרה להרחיב את מעטפת המפרק וע"י כך לשפר את טווחי התנועה. בסיום ההזרקה, תחת השפעת חומר ההרדמה שהוזרק, מקובל לבצע מתיחה זהירה של הכתף, במטרה לבצע שחרור של מעטפת המפרק ולגרום בה לקרעים חלקיים, וע"י כך להשיג שיפור נוסף בטווחים. מיד לאחר הפעולה יש להתחיל בטיפול פיסיותרפי אינטנסיבי לשימור ושחזור הטווחים, שכן ללא הפעלה מיידית ותרגול מתיחה של הכתף צפויות הדבקויות ולא סביר כי מטרת הפעולה תושג. פעולת ההידרופלסטיה פשוטה יחסית ואינה כרוכה בסיכון ניכר. מחקרים שונים דיווחו על שיעורי הצלחה של כ-70% בעקבות טיפול הידרופלסטי (כאשר מתבצע בשלב המתאים במהלך המחלה) מבחינת שיפור טווחי התנועה ושביעות רצון המטופלים.
תמונה 3. מניפולציה סגורה תחת הרדמה בחדר ניתוח. מתיחת הכתף תוך הפעלת כוח במישורי התנועה השונים, במטרה לשחרר את מעטפת המפרק המוצרת ולהשיג שיפר בטווחי התנועה.
במצבים בהם הנוקשות בכתף נמשכת זמן ממושך, ללא שיפור בטיפול פיסיותרפי, ולא הטבה בניסיון טיפול בהידרופלסטיה, ניתן לשקול שחרור של מעטפת המפרק ע"י מניפולציה ידנית (close manipulation) תחת הרדמה. הטיפול מתבצע תחת טשטוש או הרדמה כללית בחדר ניתוח. בתחילה מתבצעת בדיקה של טווח התנועה הפסיבי בכתף להערכת המצב הראשוני ולאחר מכן מניע הרופא את הכתף בזהירות, אך תוך הפעלת כוח לא מבוטל, בסדר קבוע במישורי התנועה השונים, במטרה לשחרר ולגרום לקרעים במעטפת המפרק המוצרת, וע"י כך לשפר את טווח התנועה (תמונה 3). נדרש ניסיון לצורך ביצוע הפעולה, שכן הפעלת כוח בעוצמה גבוהה מדי עלול לגרום לקרעים בלתי רצויים בגידי הכתף (סביב המעטפת המעובה) ואף לשבר בכתף (בעיקר במטופלים הסובלים מירידה בצפיפות העצם). במידה שהושג שיפור מספק בטווחים בעקבות המניפולציה אין צורך בהתערבות ניתוחית ויש להתחיל בפיסיותרפיה אינטנסיבית באופן מיידי.
באם לא ניתן להשיג שחזור של הטווח במידה מספקת ע"י המניפולציה הסגורה כפי שתואר, מקובל להמשיך באופן מיידי, תחת אותה הרדמה, בשחרור ניתוחי ארטרוסקופי של מעטפת המפרק (arthroscopic capsular release). מובן שיש להכין את המטופל/ת טרם הניתוח לכלל האפשרויות, ולהסביר כי יתכן שתתבצע פעולה סגורה בלבד ללא ניתוח מול אפשרות של ניתוח ארתרוסקופי בהתאם לצורך. הניתוח מבוצע בטכניקה זעיר פולשנית (ארתרוסקופיה) דרך מספר חתכים זעירים בעור, דרכם מוחדרת מצלמה ומכשור ייעודי לכתף. לאחר הניתוח נדרש טיפול פיסיותרפי אינטנסיבי באופן מיידי. הצלחת הטיפול מבחינת שיפור טווחי התנועה, תפקוד ושביעות רצון המטופלים נאמד בכ-80% עפ"י עבודות שונות, למעט מטופלים הסובלים מסכרת בהם שיעורי ההצלחה פחותים.
תמונה 4. טיפול ניתוחי בכתף קפואה. הפעולה מתבצעת באופן ארתרוסקופי תחת הרדמה בחדר ניתוח, כפי שניתן לראות בתמונה משמאל. בעזרת מכשור ייעודי מתבצע שחרור של המעטפת המפרק (capsule) המעובה והמוצרת כפי שמודגם בתמונה מימין.
לסיכום, כתף קפואה הינה תסמונת כאב שכיחה יחסית, הגורמת לסבל ניכר ומשבשת את שגרת החיים של נשים וגברים בגיל העמידה, ללא התראה מוקדמת. החלמה ספונטנית צפויה במרבית המקרים גם ללא התערבות, בתוך שנתיים לערך. עוצמת התלונות ומשך הזמן הארוך עד להחלמה מצריכים התערבות טיפולית כזו או אחרת ברוב המקרים. אבחון וטיפול מתאים תוך התייחסות לבעיה מנקודות מבט מקיפה, עשויה להפוך את משך ההחלמה (הממושך בכל מקרה) לנסבל יותר ומגביל פחות.
הכותב הינו אורתופד בכיר מומחה כתף ומרפק ביחידת הכתף במרכז הרפואי הלל יפה.